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viernes, 24 de septiembre de 2010

PORQUE NO IMPLEMENTAR EJERCICIOS DE SOPLO, OROMOTORES Y PALATOVELOFARINGEOS EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PALADAR HENDIDO


Los ejercicios oromotores, incrementan la fuerza de labios, lengua y mandíbula, y pueden llegar a mejorar la coordinación de los movimientos de estos órganos en tareas de no habla, sin embargo los errores articulatorios en un paciente con LPH no son a causa de alteraciones en el tono muscular ni en la coordinación de movimientos de órganos fonoarticuladores, si no en el desarrollo de puntos y modos articulatorios incorrectos, secundario a alteraciones estructurales. Por lo tanto el trabajo con estos pacientes se debe enfocar en obtener puntos y modos articulatorios correctos y establecerlos en todos los contextos de habla, mediante la realización de tareas de habla, y no en lograr movimientos aislados ni fortaleza muscular, que no son requeridos para la producción de sonidos del habla.

El tratamiento, debe apuntar a la corrección de las alteraciones presentes, con técnicas eficaces y no malgastar el tiempo en la realización de tareas no efectivas, que pueden llegar a frustrar al paciente y alargar los tratamientos, sin obtener logros.

Soplar, subir la lengua, sonreír, mover la lengua hacia los lados, tocar la nariz con la lengua, movimientos de succión, besos prolongados y movimientos linguales aleatorios han sido los ejercicios mas utilizados durante muchos años, por los Fonoaudiólogos y terapeutas del lenguaje en el tratamiento de pacientes con Disartria, Apraxia del habla, anomalías estructurales, Síndrome de Down, retraso del lenguaje expresivo, desordenes fonológicos y dislalias. Evidenciando beneficios en elevación lingual, concientización de la articulación, fuerza labial y lingual, movimientos linguales laterales, estabilización de la mandíbula, protrusión labial y lingual, competencia velofaringea y habilidades de succión (Lof 2008), pero no muestran resultados en la articulación.

Lof & Watson (2004), afirman que el uso de los ejercicios oromotores pueden ayudar en el desarrollo de habilidades del habla. Ruscello argumenta que el fortalecer el tono muscular y la fuerza en los movimientos de órganos fonoarticuladores facilita el desarrollo del control muscular requerido para el habla. McAlister (2003) comprobó que la ocurrencia de desordenes de voz es mayor en niños con desordenes articulatorios y que los ejercicios oromotores mejoran los rangos preceptúales de voz.

Un 85% de los Fonoaudiólogos utilizan ejercicios oromotores para cambiar la producción de los sonidos del habla, en USA & Canada, según Lof & Watson (2008) y Hodge, Salonka & Kollias (2005) respectivamente. En Inglaterra la cifra es de un 71%, Joffe & Pring (2008). Quienes reportan mejoría en habilidades motoras de no habla en un 92.7%, y de habla en un 86.3%. También el 60% afirma que el desarrollo del habla, depende de habilidades motoras primarias como succión y masticación. Sin embargo, no se cuenta con la suficiente evidencia científica de ningún tipo, que soporte el beneficio de estos ejercicios.

Lass & Pannbacker (2008), hicieron la revisión de estudios que involucraran la realización de ejercicios oromotores, encontrando que de 11 estudios que implementaban ejercicios oromotores en el tratamiento de desordenes fonológicos, tan solo 2 reportaban mejorías; de 9 estudios 8 reportaban mejoría en la alimentación, con el incremento de la fortaleza muscular pero no en habla; adicionalmente ninguno de los estudios incluía variable controladas ni evidencia científica suficiente.

De otro lado, varios Fonoaudiólogos y Terapistas del lenguaje no están de acuerdo con la practica de ejercicios oromotores en el tratamiento de desordenes de habla, consideran que estos deben sacarse del plan de tratamiento, ya que no son funcionales y en términos de costo-efectividad son bastante inapropiados, pues el objetivo del tratamiento es la corrección de alteraciones articulatorias y a esto se debe apuntar, y no malgastar el tiempo incrementando la fortaleza muscular. Para Rusello, 2008; Peterzon-Falzone, Trost, Karnell & Hardin-Jones, 2006; Shuster, 2004; Golding-Kushner, 2001; Forrest, 1998-2002, no hay sustento de que los ejercicios oromotores y de soplo mejoren el habla, por lo que no deberían de seguir siendo implementados.

Según Lof 2003, los movimientos aislados de lengua, labios y otros articuladores, no son implementados para la producción de sonidos del habla, ningún sonido requiere de elevar la lengua hasta la nariz, succionar mejillas o soplar, por lo que su utilización no tiene alguna justificación. Forrest (2002) expone que durante el habla, la presión interlabial y la fortaleza mandibular necesaria son muy bajas, lo que significa que no se requiere de fuerza, si no de agilidad para los movimientos del habla, la cual no puede lograrse con actividades de no habla. De hecho, Sudbery, Wilson, Broaddus & Potter (2006) encontraron que niños con errores en la pronunciación tienen fortaleza lingual y labial normal.

Bunton, Weisner (1994) & Barlow & Abbs (1983), reportan que para el habla solo se requiere de un 10 a 20% de la fuerza labial máxima y de un 11 a 15% de la habilidad de los movimientos mandibulares. El habla no requiere de una fuerza muscular maxima, por lo que no es necesario el incremento del tono muscular (Pollock & cols, 1998). Los movimientos requeridos para el habla son más ágiles, coordinados y finos que fuertes, por lo tanto los movimientos fuertes y exagerados que se obtienen con la practica de ejercicios oromotores no son requeridos para el habla, el fortalecimiento de la musculatura oro facial puede favorecer la deglución pero no el habla (Lof 2006).

Otros estudios han demostrado que los ejercicios oromotores no deben ser considerados en los protocolos de tratamiento para niños con desordenes fonológicos / articulatorios, porque no son de utilidad en la remediación de alteraciones de habla, a pesar de que incrementen la tonicidad muscular (Forest, 2006; Gusti-Braislin & Cascella, 2005; Hayes, 2005; Bush et al., 2004; Roehing et al., 2004; Loft, 2003; Abrahamsem & Flac, 2002; Occhino & McCann, 2001; Colone & Forrest, 2000; Gommerman & Hodge, 1995; Chirstensen & Hanson, 1981).

Hayes (2005), mostró que los niños mejoraban usando el tratamiento fonético/articulatorio tradicional, y que el adicionar ejercicios oromotores no mostraba beneficios. Roehring, Suiter & Pierce (2004), encontraron que el adicionar ejercicios oromotores a la terapia articulatoria no favorece el progreso, ni la obtención de logros de la terapia, definitivamente no ofrece mejores resultados que con la sola terapia articulatoria.

Loucks, T. & De Nill, L. (2001), estudiaron la activación muscular de los movimientos mandibulares en actividades de no habla y en la producción de vocales, encontrando cambios en cuanto amplitud, velocidad y vibración muscular en la apertura oral. Lo cual corrobora que no hay beneficio para mejorar el habla, con el trabajo de movimientos aislados.

Hodge y Wellman (1999), mencionan que la activación de las fibras musculares son selectivas para cada una de las tareas, por lo que en las tareas de no habla no se realiza las actividades coordinadas necesarias durante el habla. A pesar de que se utilicen las mismas estructuras para lactar, deglutir, sorber, respirar y hablar, cada función toma un camino diferente y activa una zona cerebral diferente, por lo que la organización de movimientos en el sistema nervioso no es la misma para el habla que para movimientos de no habla (Lof, 2006; Weismer, 2006).

Varios estudios proveen evidencia que las funciones neuronales difieren para la percepción de sonidos de habla y no habla (Binder & Cols, 1996; Démonet & Cols, 1992; Zatorre & Cols 1992), encontrado mayor actividad cortical para los estímulos de habla (Binder & Cols, 1996; Fiez & Cols, 1992).

Bonilla, Moser, Rorden, Baylis & Fridriksoon, 2006; Love, 2000; Schulz, Dingwall & Ludlow, 1999, han demostrado que el control de actividades de habla y no habla, tienen una localización diferente en el sistema nervioso, por lo que no es posible entrenar con movimientos de no habla y luego trasferirlos a habla. Acorde con Koegel, Koegel and Ingham (1986), se requiere de una conciencia metalingüística y una maduración cognitiva, para que el niño entienda el concepto del sonido de un fonema y pueda hacer una transferencia de movimientos aislados para el habla, por lo que no es efectivo trabajar entrenamiento de movimientos aislados en niños menores de 6 años. Para mejorar habla, se debe trabajar con tareas de habla, así como para aprender a tocar un instrumento se debe tener el instrumento, no se puede aprender haciendo los movimientos aislados y luego tocar perfectamente (Clark, 2003).

Kent, 2000; Moore & Ruark, 1996; Moore, Smith & Ringel, 1988, indican que aun en estados primarios del desarrollo, los movimientos primitivos como la succión y los movimientos para el habla difieren uno del otro, en la actividad neuronal y la coordinación muscular. Green & Cols, afirman que no hay transferencia en el aprendizaje de movimientos orales para succión y deglución, hacia el desarrollo el habla. El balbuceo y los movimientos orales de no habla en edades tempranas no están relacionados (Moore & Ruark, 1996).

Un paciente con disfagia puede o no presentar alteraciones de habla (Ziegler, 2003). Los pacientes con apraxia para el habla, no tiene problema para realizar tareas de no habla, lo que demuestra que el mecanismo para una y la otra es diferente (Caruso & Strand, 1999). El mecanismo velo faríngeo puede fortalecerse pero no con por esto se reduce la nasalidad (Kuehn & Moon, 1994), ni mejora la producción del habla (Lof 2006). La respiración para el habla es diferente que la respiración para otras actividades (Moore, Caulfield & Green, 2001). 11 estudios han mostrado que el habla y los movimientos de no-habla involucran diferentes estructuras, músculos faciales, movimientos de el elevador palatino, y movimientos/coordinación/control mandibular, labial y lingual (Weismer 2006).

En el caso específico de los pacientes con LPH, la práctica de ejercicios que incrementan la fuerza de labios, lengua y mandíbula, son inapropiados porque la falta de tono muscular, no es la razón de los errores articulatorios. La falta de movimientos de lengua y labios durante el habla en pacientes con LPH, se debe a que no están haciendo uso de estos, porque hacen la oclusión en la glotis, hay un reemplazo del punto articulatorio. Muchos pacientes con LPH, logran hacer los movimientos correctos para la producción de nasales, lo que evidencia que no hay limitación en la realización de movimientos linguales ni labiales para el habla (Golding-Kushner,1995).

Referencias

Forrest, K. Are Oral-Motor Exercises Useful in the Treatment of Phonological/Articulatory Disorders? Seminars in Speech and Language. Vol 23. No 1. 2002.

Kiehl, K. Werker, J. & Liddle, P. Detection of sounds in the Auditory Stream: Event-Related fMRI Evidence for Differential Activation to Speech and Nonspeech. Journal of cognitive Neuroscience. 13;7. 994-1005. 2001.

Lass, N. & Pannbacker, M. The Application of Evidence-Based Practice to Nonspeech Oral Motor Treatments. Language, Speech and Hearing Services in Schools. Vol.39. 408-421. 2008.

Lof , G. Logic, Theory and Evidence Against the Use of Non-Speech Oral Motor Exercises to Change Speech Sound Productions. ASHA Convention. 2006.

Lof, G. & Watson, M. A Nationwide Survey of Nonspeech Oral Motor Exercise Use: Implications for Evidence-Based Practice. Language, Speech and Hearing Services in Schools. Vol.39. 392-407. 2008.

Loucks, T. & De Nil, L. The Effects of Masseter Tendon Vibration on Nonspeech Oral Movements and Vowel Gestures. Journal of Speech, Language and Hearing Research. Vol. 44. 306-316. 2001.

Golding-Kushner, K. Therapy Techniques for Cleft Palate Speech and Related Disorders. Singular. 2001.





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